Mme Z. est une primipare de 35 ans sans antécédents médicaux notables. Elle accouche le 28 juin à 23h à 39 SA +2j par voie basse d'un petit Raphaël de 3350g, Apgar 10/10, pH 7,25 lactates 4.

L'accouchement se complique d'une hémorragie du post-partum (HPP) par atonie utérine, résolue par massage utérin et injection d'1g d'Exacyl^®. Les saignements totaux sont estimés à 800 cc. Une NFS-ferritinémie est prélevée au décours de l'hémorragie, comme le protocole de service le recommande.

Trois heures après son accouchement, Mme Z. est transférée dans le service de suites de couches avec Raphaël. Le cathéter de péridurale a été ôté mais pas le cathéter veineux qui est obturé dans l'attente des résultats de la NFS et du premier lever.

Après quelques heures, Mme Z. souhaitant aller aux toilettes, elle effectue son premier lever sans encombre en présence de la sage-femme (SF) comme recommandé par l'équipe. Mme Z. demande alors à enlever le cathéter obturé, mais la SF n'a pas encore récupéré les résultats de la NFS. Elle diffère donc l'ablation en lui expliquant que si elle est anémiée, elle bénéficiera d'une injection de fer par ce cathéter. La patiente comprend.

Le changement d'équipe intervient : une nouvelle SF s'occupe alors de Mme Z., en binôme avec une étudiante SF de 1^re année. L'étudiante a déjà effectué deux gardes dans le service, ses objectifs de stage sont centrés sur les soins infirmiers.

Lors des transmissions, l'équipe plaisante sur le fait qu'il y ait trois bébés prénommés Raphaël dans le service : ils ont été placés dans des chambres éloignées les unes des autres, et leurs mères ne portent pas le même nom.

Dans le service, il y a aussi Mme D. de rhésus négatif, multipare à J2 post accouchement, maman d'un autre Raphaël, qui attend les résultats du rhésus de bébé prélevé au cordon à la naissance.

Elle a déjà bénéficié d'une injection de Rhophylac^® pour ses deux aînés, son conjoint étant de rhésus positif (prévention de l'allo-immunisation Rhésus).

La SF reçoit par fax ses résultats de Mme D. : Raphaël est positif comme ses frères ainés, elle doit donc bénéficier une nouvelle fois d'une injection de Rhophylac^®.

Le service de suites de couches est plein, avec des patientes présentant de grosses pathologies. La SF étant déjà occupée sur une transfusion, elle demande à l'étudiante si elle peut se charger de l'injection de Rhophylac^® de la "maman de Raphaël", étant donné qu'il s'agit d'un soin infirmier : l'étudiante a déjà pu réaliser ce type d'injection sur ses gardes précédentes en étant encadrée, connaît la méthode et la voie d'administration.

Elle accepte donc d'y aller seule. La SF lui dit qu'elles rempliront ensuite ensemble les feuilles de traçabilité.

Elle se rend donc dans la chambre de la "maman de Raphaël", Mme Z., qui s'enquiert des résultats de prise de sang : l'étudiante lui répond qu'elles les ont bien reçus et qu'elle va de ce fait lui faire l'injection prévue dans le cathéter. Elle administre alors à Mme Z. 200µg de Rhophylac^® puis lui ôte le dispositif. Elle ne redemande pas l'identité de la patiente.

Au poste de soins, l'étudiante apporte à la SF les feuilles de traçabilité du médicament ainsi que les étiquettes de la patiente Mme Z. : la SF s'aperçoit alors que l'injection a été réalisée à la mauvaise "maman de Raphaël"!

Elle prévient immédiatement la cadre du service et le gynécologue de garde : l'équipe va alors expliquer la méprise à Mme Z. qui demande quelles conséquences cela pourrait avoir pour elle.

Les nombreuses études sur cette spécificité montrant un risque d'allergie nul, et un risque infectieux très faible, la patiente est rassurée. Elle n'aura aucun effet secondaire de cette erreur médicamenteuse. Par ailleurs Mme D. bénéficiera de son injection de Rhophylac^® comme indiqué.

Une analyse de cet événement indésirable est réalisée a posteriori, à l’aide de l’analyse des dossiers patients et d’entretiens téléphoniques avec les professionnels impliqués.

La méthode ALARM est retenue.

Cause immédiate

Erreur d'identitovigilance et injection d'un médicament à la mauvaise patiente.

Causes profondes

Barrières de défense

Pistes de réflexion

• Rappel fait aux équipes sur l'encadrement des étudiants et leur responsabilité, d'autant plus les jeunes années.
• Rappel fait sur les bonnes pratiques de l'administration du Rhophylac^® (et des médicaments en général) : vérification de la prescription chez le bon patient, remplissage des feuilles de traçabilité en amont de l'administration, vérification ultime de l'identité du patient en chambre.
• Formation institutionnelle obligatoire de tous les acteurs : sensibilisation à la vérification d’identité, "question ouverte" à toutes les étapes (brancardage, soins, transfusions, imagerie, intervention…).

La vérification de l'identité d'un patient avant un quelconque soin est un pilier fondamental de la prise en charge médicale et paramédicale et concerne tous les acteurs du soin : elle garantit la qualité et la sécurité des soins.

Les EIG graves liés à l’identité du patient étant souvent la résultante d’une succession d’erreurs majoritairement évitables, les mesures à mettre en place sont simples à identifier et à appliquer : vérification du bracelet d’identification et question ouverte demandant au patient de décliner son identité a minima (lorsque le patient est conscient).

Les étudiants doivent être formés très tôt sur ce point, et les professionnels doivent s'y astreindre à chaque étape de la prise en charge d'un patient.